Лапароскопическая холецистэктомия, или удаление желчного пузыря. Показания, подготовка и ход операции

Это малоинвазивное оперативное вмешательство, направленное на удаление желчного пузыря с использованием эндовидеохирургической техники. Лапароскопическая холецистэктомия является международным стандартом лечения патологии желчного пузыря (например, камни в желчном пузыре) требующего его удаления.

Показания к оперативному лечению

Возможные осложнения при не своевременном лечении.
1. Желчнокаменная болезнь: хронический калькулёзный холецистит, острый калькулёзный холецистит или обострение хронического.
Наличие конкрементов в полости желчного пузыря может привести к ряду серьёзных осложнений таких как:

  • Пролежень стенки желчного пузыря (камень больших размеров, постоянно находившийся на одном месте, может стать причиной перфорации пузыря, что приведет к попаданию содержимого желчного пузыря в брюшную полость) – в большинстве медицинских центров будет выполнена открытая операция (открытая или классическая холецистэктомия) с разрезом 10-15см.
  • Острый приступ желчной колики (при наличии препятствия оттоку желчи через пузырный проток), в случае с наличием камня препятствием будет именно он.
  • Острый приступ может привести к развитию флегмонозного (нагноившегося) желчного пузыря. Далее следует переход в гангренозный желчный пузырь (ткань желчного пузыря некротизируется) в конечном итоге все приведет к разлитому перитониту и экстренной операции, где о косметическом эффекте даже речи идти не может и процент летальных исходов сохраняется высоким.
  • Во время острого приступа камень может попасть в основной желчный проток и заблокировать выход всей желчи в кишечник (печень за сутки вырабатывает 2-3л), а это приведет к быстро прогрессирующей желтухе. Если в течении нескольких дней не будут выполнены необходимые медицинские вмешательства, может развиться печеночная недостаточность и как результат летальный исход. В данном случае сначала выполняется эндоскопическая Ретроградная ХолангиоПанкреатоГрафия (РХПГ) (попытка устранить блок конкрементом места выхода желчи в кишечник), если данная процедура не дает положительного эффекта, выполняется лапаротомия с реконструктивной операцией продолжительностью 4-6 часов.

Наличие камней в желчном пузыре является показанием к оперативному лечению.
2. Хронический бескаменный холецистит – с данным видом холецистита пациент может наблюдаться длительное время, экстренные показания для оперативного вмешательства при данном виде холецистита редки, бывают случаи, когда пациент не успевает выписаться из хирургического стационара как приступ возобновляется. При такой ситуации качество жизни пациента сильно ухудшается. В таких случаях рекомендовано оперативное лечение.
3. Полипы желчного пузыря – важно различать истинные (паренхиматозные полипы) и холестериновые полипы. Холестериновые полипы (холестероз желчного пузыря) имеют небольшой размер, не имеют кровотока, могут быть в большом количестве, как правило, они являются следствием погрешности в диете и показанием к оперативному лечению не являются.Рекомендовано выполнять УЗИ органов брюшной полости 1 раз в 6 месяцев, так как полипы могут раствориться, а могут образовать холестериновые камни. При наличии отрицательной динамики на фоне соблюдения всех рекомендаций лечащего врача показано удаление желчного пузыря.
4. Паренхиматозные полипы (имеют кровоток и являются частью слизистой оболочки) – часто встречаемая патология, которая требует динамического наблюдения и оценки роста полипа в динамики (впервые выявленный требует контроля УЗИ через 3 месяца, далее 1 раз в пол года), если в течении года полип увеличился на 0,5см, или его суммарная величина составляет более 1го см, это является показанием к оперативному лечению, так как шанс малигнизации (перерождения доброкачественного полипа в злокачественный) полипов желчного пузыря высокий.
5. Онкологические заболевания являются 100% показанием к оперативному лечению, так же холецистэктомия может входить в состав больших оперативных вмешательств (например, при раке большого дуоденального соска).
Во время лапароскопии желчного пузыря во всех перечисленных случаях выполняется удаление всего желчного пузыря (сохранение органа невыполняющего свою функцию приведет к рецидиву заболевания).

Подготовка к операции лапароскопическая холецистэтомия

Перед операцией, до госпитализации или непосредственно в стационаре, пациент должен сдать ряд лабораторных исследований:

  1. общий анализ крови,
  2. общий анализ мочи,
  3. биохимический анализ крови,
  4. коагулограмму,
  5. группу крови
  6. резус фактор

Результаты лабораторных анализов годны 10 дней. Необходимо пройти ФиброЭзофагоГастроДуоденоСкопию (ФЭГДС) для исключения острой патологии пищевода, желудка, 12-перстной кишки, так как оперативное вмешательство является стрессом для организма и может привести к обострению, кровотечению (желательно выполнить данную процедуру за 1 месяц до операции или раньше). За сутки до операции пациент осматривается врачом анестезиологом.

Современная медицина работает по стандартам Fast Track, это мультимодальная стратегия активного лечения больных требующих оперативного вмешательства. Данная стратегия включает в себя комплекс мероприятий до операции, во время операции и после операции (ниже описанный подход основан на данных протоколах).

Прием твердой пищи, запрещается за 6 часов до операции, а жидкой за 2 часа.

Перед операцией пациенту показано эластическая компрессия (2кл.) голеней обеих нижних конечностей, это мероприятие направлено на профилактику тромбозов. С этой же целью пациенту вечером перед операцией назначаются низкомолекулярные гепарины (фагмин, фраксипарин и тд.).

Утром пациенту за 1 час до операции выполняется премедикация которая включает в себя антибиотик широкого спектра, седативные препараты. Выполняется бритье операционного поля (при необходимости).

Современный наркозный аппарат

Лапароскопическая холецистэктомия выполняется под эндотрахеальным наркозом (дыхание пациента осуществляется при помощи аппарата искусственного дыхания). Данный вид анестезии является предпочтительным, так как во время операции в брюшной полости пациента создаётся давление 14мм. рт. ст., что создаёт давление на диафрагму и могут возникнуть проблемы с спонтанным дыханием.

Ход операции

После обработки операционного поля выполняется разрез над пупком 1-1.5см куда устанавливается оптический троакар 10мм (через него вводят видеокамеру), далее в эпигастральной области (под мечевидным отростком) делается разрез 1 см ставится троакар 10мм для манипулятора, в правом подреберьи делают разрез 5мм и ставят еще один манипулятор.

Вариантов и способов установки троакаров существует несколько, представленный вариант предусматривает 3 порта, классическая лапароскопия желчного пузыря выполняется через 4 разреза. В нашем медицинском центре выполняется через 2 разреза. Если взять более затратный вариант, то можно использовать single port при котором оперативное вмешательство выполняется через 1 разрез над пупком (около 2 см).

Так же есть вариант выполнения лапароскопической холецистэктомии с использованием робота-хирурга, оперирующий хирург находится за пультом управления, а не у операционного стола. Тут стоит отметить, что для хирурга это удобней, а пациенту без разницы (только гораздо дороже).

Но существуют пациенты которым противопоказана лапароскопия (тяжелая сопутствующая патология, сердечная недостаточность тяжелой степени, выраженный спаечный процесс в области операции, запущенные формы острого холецистита) и как операция выбора становится открытая холецистэктомия.

Открытая операция сильно уступает лапароскопии:

  1. высока травматичность;
  2. плохой косметический эффект;
  3. продолжительный период реабилитации;
  4. высокий риск послеоперационных осложнений (нагноение раны, послеоперационная грыжа и тд);
  5. время операции значительно увеличивается.

Установка первого оптического троакара 
Независимо от количества портов техника выполнения операции одинакова. Разделение операции на этапы в данной статье исключительно для упрощения понимания хода выполняемой процедуры

1 этап

Ревизия брюшной полости – выполняется визуальная оценка состояния органов брюшной полости (толстый и тонкий кишечник, большой сальник, желчный пузырь, видимая часть желудка, матка, яичники, наличие спаечного процесса, грыжевых дефектов).

2 этап

Мобилизация желчного пузыря, при необходимости, наиболее часто из-за спаечного процесса в области желчного пузыря.

3 этап

Клипирование пузырного протока, артерии желчного пузыря. Это наиболее сложный и ответственный этап, так как рядом с этим место проходят важные анатомические структуры и их повреждение приведет к грозным осложнениям.

4 этап

Выделение желчного пузыря из его ложа, выполняется монополярной коагуляцией. На данном этапе есть вероятность повреждения целостности желчного пузыря, желчь при этом удаляется вакуумным отсосом и проблем в послеоперационном периоде не возникает, это штатная, и довольно частая ситуация. Ложе пузыря после его удаление дополнительно коагулируется (при необходимости).

5 этап

Далее выполняется удаление желчного пузыря из брюшной полость через разрез над пупком.

6 этап

Следующий этап — это ревизия места операции, и места ввода троакаров. При необходимости выполняется гемостаз (остановка кровотечения, чаще всего капиллярного), для страховки хирург может оставить дренажную трубку в месте операции (при развитии осложнений: кровотечение или подтекании желчи она позволит оперативно отреагировать и принять необходимые меры). Извлечение инструментов и шов послеоперационных ран.

Время операции может сильно варьировать, но в среднем составляет от 20 до 60 минут.Робот-хирург, выполняет оперативное вмешательство через single port 

Послеоперационный период

Пробуждение пациента происходит непосредственно на операционном столе под контролем врача анестезиолога, далее пациент переводится в отделение реанимации и находится там первые несколько часов после операции и только потом переводится в палату хирургического отделения (в каждом медицинском учреждении существуют свои правила и поэтому этапа с реанимацией может и не быть).

В первые сутки после операции пациенту разрешается пить только воду маленькими глотками (может быть тошнота и рвота), через 4 часа после операции пациента можно поставить на ноги под контролем врача, пациент может самостоятельно сходить по малой нужде.

На следующие сутки выполняется контрольное УЗИ органов брюшной полости (как и при паховой грыже у мужчин), меняют повязки ревизируют послеоперационные раны. На все процедуры пациент ходит самостоятельно под контролем медицинской сестры, когда пациент активно двигается, можно снимать эластическую компрессию с голеней. Рацион пациента – это слизистые отвары, не жирные бульоны. И на следующие сутки пациент после перевязки и получение диетических рекомендаций (ссылка на диетические рекомендации после операции еще не писано) выписывается на амбулаторное лечение под наблюдение врача хирурга.

Госпитализация составляет 3 дня, временная нетрудоспособность (больничный лист) в среднем около 15 дней (индивидуально). Швы снимают на 10е послеоперационные сутки врачом хирургом.

По международной статистики 95% прооперированных пациентов не испытывают ни малейшего дискомфорта от отсутствия желчного пузыря (статистика собиралась у пациентов спустя 2 месяца после оперативного лечения).

Добавить комментарий

  • Или водите через социальные сети
  •   

Популярное

У вас проблемы с:

Последние комментарии

Sasha
Спасибо вам большое, что поделились личным опытом!
Роман С
6 месяцев после операции! Рекомендую: 1. обязательная диета. Прием пищи каждые два/три часа. Следить за БЖУ. Никакой жареной пищи. 2. Прием урсодез, за два часа до сна, во время последнего приема пищи. 3. Так же пью Гевискон, раза три в день, до приема пищи. 4. Не пить желчегонные средства!

Стас
4 месяца назад мне сделали операцию на паховую грыжу,сеточку не ставили,плюс у меня диабет.4 месяца ничего не делал,ни нагрузок,ни работы,ничего,запоры не были,рвоты не было.
После 4 месяцев почувствовал боль в области грыжи,я потрогал и там послеоперационное выпячивание пропало,там была как будто небольшая яма,на второй и третий день я очень беспокоился что ето и уже на четвертый стало немного болеть в области грыжи.Скажите пожалуста возможен ли рецидив и стоит обращаться к врачу?