Ни одна операция не была так хорошо изучена в плане лапароскопии как холецистэктомия. Стоит отметить тот факт, что именно данная процедура позволила зарекомендовать малоинвазивную лапароскопию с положительной стороны. Лапароскопическая холецистэктомия быстро стала предпочтительной операцией для простого удаления желчного пузыря.
Лапароскопическая холецистэктомия уменьшает послеоперационную боль, уменьшает потребность в послеоперационном обезболивании, сокращает время пребывания в стационаре от 1 недели до 2х дней, а в некоторых странах (США, Канада, Германия, Польша и тд.) до 24 часов, и возвращает пациента к полноценной активности в течение 1 недели (после открытой холецистэктомии не менее 1го месяца). Открытая холецистэктомия выполняется через разрез 10-15см, а лапароскопическая через проколы 5-10мм, говорить о косметическом результате я думаю, не стоит. (на фото вид операционного поля после выполненной операции).
Показание к оперативному лечению
Разделим показания на два больших раздела:
1. Когда нужно оперировать, если камни в желчном пузыре не беспокоят?
- если конкремент 3см. и более,
- деформированный, склерозированный желчный пузырь в следствии наличия хронического воспалительного процесса вызванного камнем,
- нефункционирующий желчный пузырь,
- кальцификация желчного пузыря,
- образование слизистой (паренхиматозный полип) желчного пузыря более 10 мм,
- повреждение стенки пузыря конкрементом,
- пациентам, страдающим ожирением с наличием в анамнезе хронического холецистита (без камней) которым планируется выполнение
- бариотрической операции показано удаление пузыря во время данной манипуляции.
2. Если камни желчного пузыря доставляют дискомфорт
Наиболее распространённым показанием к лапароскопической холецистэктомии является желчная колика вызванная камнями, подтвержденная на УЗИ (обострение холецистита, приступ желчной колики) Если диагноз острого холецистита поставлен в течении 72 часов, то он должен быть прооперирован лапароскопически. После данного промежутка времени воспалительные изменения распространяются на близлежащие ткани и шанс того, что лапароскопическая операция перейдёт в открытую возрастает до 25%, а для хирургии это очень высокий процент.
Что стоит отнести к тяжелым случаям?
Холедохолитиаз - наличие камней в основном желчном протоке (холедох). Самостоятельное образование камней в основном желчном протоке (холедохе) или внутрипеченочных желчных протоках встречаются крайне редко, а камни попадают в него из желчного пузыря. Разумно будет предположить, что вовремя оперированный желчный пузырь поможет Вам избежать данной патологии. Если в желчном пузыре много мелких камней, то есть вероятность, что во время операции они могут попасть в основной желчный проток и привести к желтухе, поэтому после операции мы рекомендуем выполнить УЗИ контроль.
Есть несколько вариантов:
- Предоперационное ЭРХПГ с сфинктеротомией,
- Послеоперационный ЭРХПГ с сфинктеротомией (под операцией подразумевается лапароскопическая холецистэктомия).
Синдром, описанный аргентинским хирургом Мириззи
Это случаи сдавление основного желчного протока конкрементом, находящимся в желчном пузыре, что приводит к формированию хода между пузырём и холедохом. При наличии данной ситуации выполняется конверсия из лапароскопии в открытую операцию. Диагностировать эту патологию на до госпитальном этапе получается крайне редко. Данный синдром встречается не часто, но требует выполнения сложной реконструктивной операции на желчновыводящих протоках.
Гангрена желчного пузыря - это крайняя степень запущенного воспаления с некротизированием стенок пузыря, выполнить лапароскопию в данном случаи сложно.
Рак желчного пузыря требует индивидуального подхода, и объём операции зависит от размера образования, вовлечение в процесс окружающих тканей, гистологического заключения.
После операции все удаленные желчные пузыри направляются на гистологическое исследование. Рак пузыря может стать случайной находкой. Частота заболевания широко варьирует и попадает в диапазон от 0,3% до 5,0%. После подтверждения диагноза пациенту необходима консультация врача онколога для определения дальнейшей тактики лечения.
Холецистэктомия у беременных
Желчная колика или неосложненный холецистит у беременной пациентки ведется предпочтительно консервативными методами (антибиотикотерапия, противовоспалительная, противорвотная, спазмолитическая терапия). При отсутствии положительной динамики или при частых обострениях холецистита пациентки показано оперативное лечение. Операция выбора в данной ситуации лапароскопическая холецистэктомия. Второй триместр считается самым безопасным для данного оперативного вмешательства.
Противопоказания
Абсолютные противопоказания к лапароскопической холецистэктомии:
- Непереносимость общей анестезии,
- Неконтролируемые коагулопатии (патология свертывающей системы кровообращения),
- Больным с тяжелой обструктивной болезнью легких или застойной сердечной недостаточности (например, сердечная фракция выброса менее 20%),
- Рак желчного пузыря следует рассматривать как противопоказание для лапароскопической холецистэктомии. Если рак желчного пузыря диагностируется во время операции, то должна быть выполнена конверсия в открытую операцию.
До недавнешнего времени противопоказаний к лапароскопии было гораздо больше, но многочисленные мастер классы и исследования позволили ограничиться лишь вышеперечисленными.
Подготовка к операции
До недавнешнего времени противопоказаний к лапароскопии было гораздо больше, но многочисленные мастер классы и исследования позволили ограничиться лишь вышеперечисленными.
- УЗИ ОБП для подтверждения диагноза.
- ЭКГ для исключения нарушений ритма, ишемий миокарда.
- ЭГДС для исключения патологии со стороны верхних отделов пищеварительного тракта.
- Осмотр пациента терапевтом, сбор подробного анамнеза у пациента (какие принимает препараты, наличие аллергии, чем болел, какие были оперативные вмешательства на органах брюшной полости и тд.)
- Обще клинические анализы ОАК, ОАМ, БАК, коагулограмма.
- Осмотр врача анестезиолога.
- Для снижения риска тромбооброзования пациент должен приобрести средства для эластической компрессии голеней во время операции и в раннем послеоперационном периоде (компрессионный трикотаж 2кл компрессии, эластические бинты).
- Приём пищи запрещен за 6 часов до операции, воды за 2 часа до операции.
- Вечером на кануне операции с целью тромбопрофилактики вводят препараты низкомолекулярных гепаринов.
- За 1 час до операции вводит антибиотик широкого спектра действия, седативные препараты.
Ход операции
Отметим основные этапы:
- Установка троакаров (разрезы 10-5мм) количество может быть от 1го до 4х. Все зависит от клиники, в которой выполняется операция, ее техническое оснащение и уровень квалификации оперирующего хирурга.
- Далее идет создание карбоксиперитонеума (нагнетание СО2 для создания объёма необходимого для работы в брюшной полости).
- Осмотр брюшной полости.
- Визуализация и мобилизация желчного пузыря.
- После обработки шейки желчного пузыря идёт дифференцировка пузырного протока и его артерии с последующим клипированием.
- Далее пузырь выделяется из ложа от шейки.
- После выполняется осмотр места операции, дополнительная коагуляция подозрительных участков.
- Пузырь удаляется из брюшной полости через разрез над пупком.
- Убирают газ из брюшной полости, удаляют троакары, зашивают послеоперационные раны.
Лапароскопическая холецистэктомия остается одной из самых безопасных операций, со смертностью 0.22-0.4%. Процент послеоперационных осложнений 5%.
К послеоперационным осложнениям относятся:
- Нагноение послеоперационных ран.
- Послеоперационная грыжа (чаще всего над пупком).
- Тромбозы, тромбофлебиты.
- Ятрогенные повреждения.
- Панкреатиты, гепатиты (смешанного генеза)
- Лигатурные свищи.
В публикациях зарубежных коллег (США, Нидерланды, Германия и тд.) можно встретить более высокий процент осложнений, это объясняется тем, что они включают в этот список любые отклонения от нормы. В отечественной медицине это будет расценено как вариант нормы.
Послеоперационный период
- После операции пациент первые часы находится в условиях реанимационного отделения с постоянным аппаратным мониторингом сердечной деятельности и спонтанного дыхания, данное мероприятие характерно для всех лапароскопических операций.
- Через 2-3 часа прооперированный пациент переводится в хирургический стационар в общую палату.
- Через 6 часов пациенту разрешается вставать (под контролем медицинского персонала).
- При удовлетворительном состоянии, при отсутствии тошноты и рвоты пациенту разрешено пить воду маленькими глотками не более 200мл до конца дня.
- Компрессионный трикотаж рекомендовано снимать на следующие сутки, после активизации пациента.
Как жить без желчного пузыря?
Международная статистика утверждает, что 95% пациентов после холецистэктомии чувствуют себя, так же как и до операции, за одним исключением – приступов болей в правом подреберьи больше нет.
Больше информации по послеоперационному периоду Вы сможете посмотреть тут.
[media=//www.youtube.com/watch?v=N_YcxLfIm_c]